来源：医学界护理频道（转载已获授权）
年03月26日这天，责任护士按常规对26床患者鲍某进行导管维护。冲管时责任护士发现PICC穿刺点有液体渗出，缓慢推注时不是很明显，如果加快推注速度渗液比较明显，且发现渗液是从穿刺点内缓缓渗出。将导管往外拔出1.5cm，在36.5cm处找到了导管的破损点。一边等着化疗，一边导管却破了！患者和家属一下就急了，连忙问护士这导管是怎么破的？患者自述自置管之日起每次换敷贴都用纱布包裹导管，但上一次未用纱布包裹，那么导管破损会不会与上一次的维护有关系呢？因为患者即将要接受化疗，责任护士告诉患者先解决导管破损的问题，之后再来寻找导管破损的原因。在修剪导管之前我们先来看一下患者的基本信息女性，51岁，-03-19入院，入院诊断：右乳癌术后多发转移Ⅳ期。根据维护记录，患者于-08-16在左上肢留置PICC导管一根，体内导管留置长度为38cm，最近一次维护是在入院当天，但当时并未发现导管破损，期间也未经PICC输过液。据患者补充：皮肤对酒精过敏，不能用酒精消*。而用纱布包裹的原因，是因为皮肤碰到连接器和导管会发痒。但上一次维护时未用纱布包裹也没有出现发痒的情况。在了解了患者的基本信息后，责任护士最后在无菌操作下，在导管36cm处修剪断端，重新安装了导管连接器。抽回血通畅，胸片报告示导管尖端位于第3后肋下缘，本次治疗继续经PICC输注化疗等液体。当导管破损发生后，断端如何修剪？连接器如何安装？
接下来我们来看一下导管修剪及连接器安装的视频：操作时要特别注意以下几个细节：1.修剪导管长度：保留体外导管5cm，用无菌剪刀与导管保持直角剪断导管，注意不要剪出斜面或毛碴（注意离开破损点至少0.5cm）。2.安装连接器：将减压套筒安装到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起褶，最后沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分。3.抽回血和冲管：抽回血，见回血推回；再用20ml生理盐水脉冲方式冲管，在注射最后0.5ml生理盐水时边推注活塞边撤除注射器，以达到正压封管；安装输液接头。4.固定导管：以患者感觉舒适且日常活动时导管不受曲折为宜。5.拍胸片：确定导管修剪后导管尖端的位置。追根溯源：寻找导管破损的原因
接下来我们就要寻找导管破损的原因。先来回顾第一次的维护记录——这是年03月19日更换敷料前所拍的图片：揭开敷料，除穿刺点周围有色素沉着外，余未见明显发红、皮疹等过敏表现。冲管前抽回血通畅，推注无阻力，当时没有发现明显的渗液、漏水现象。当时考虑患者皮肤发痒不一定与导管有关，向患者解释后改用IV透明敷料固定导管，先不用纱布包裹观察一下。更换后的图片见下图。后续患者也未诉皮肤发痒。再来看2次维护后的图片对比——下图为第一次更换后次日（-03-20）所拍的图片，责任护士曾提出导管周围似乎有渗液的痕迹，但笔者当时并未引起注意。下图是第二次维护后，即修剪导管后次日（-03-27）所拍的图片，可见导管周围干燥无渗液迹象。经对比发现，导管破损应该是在上一次维护时已经存在。还有一个值得思考的问题：通过对穿刺点进行对比观察，左图为患者入院时的穿刺点情况，与其他患者相比，穿刺点周围其色素沉着面积相对要大一些。从以上推测，导管破损至少是在第一次维护时已经发生，但程度并不严重，即使有少量渗液因为与纱布包裹也不一定被发现。进一步了解后，患者自述经常进行身体锻炼，包括做一些扩胸运动、两上肢前后上下甩动等动作。这样就不难发现，导管的破损与患者不恰当的肢体活动有一定关系，每一次的拉伸动作都会对导管进行磨损，起初可能只有一点点的裂痕，但冲管时就会造成液体从破损处渗漏。案例思考
尽管原因已经找到，但下面的问题也常常为临床护士的工作带来困惑。NO1.为什么导管破损点会在体内？从图片可见，该患者体内导管留置38cm，导管破损发生在离穿刺点约1.5cm处的皮下。据文献报道，B超引导下的PICC置管，由于穿刺血管较深，在进行穿刺针选择的时候，穿刺器角度较大，与皮肤形成的角度也较大，当进入血管之后，导管顺着血管方向，导致血管内导管与体外导管形成90°~°的角，患者日常生活中的肌肉运动，导致该转折点产生折痕，进而导致导管破损或断裂。NO2.导管修剪后还能继续输液吗？PICC置入后需要确认导管尖端位置。大多数研究认为，导管尖端最佳位置应位于：上腔静脉的中下1/3处，或上腔静脉与右心房汇合处上方2~4cm。也有文献报道，PICC尖端的最佳位置是其X线位置在第6~7胸椎水平。美国静脉输液护理学会（INS）指南推荐：PICC尖端应位于上腔静脉内且靠近与右心房交界处。《静脉输液治疗护理学》第3版指出：经上腔静脉途径置管，导管尖端位于上腔静脉和右心房汇合处上方2cm（胸片上显示T5~T7间）。该患者导管修剪后胸片所示导管尖端位于第3后肋下缘，见下图*圈内白色箭头所示：临床上大多以胸椎椎体作为影像学标志，T4为上腔静脉上段，T5~T7为上腔静脉中下段处，T8以下为进入心房。可见，该患者在导管修剪后导管尖端未进入上腔静脉，相当于在头臂静脉部位，见下图。由于导管未进入上腔静脉段，经该PICC导管输注化疗药物时存在静脉炎、静脉血栓形成等风险，临床务必引起重视。可防可控：导管破损的原因与处理方法
导致导管破损的原因主要有以下几点：?导管置入前需用生理盐水预冲，没有预冲导管，撤导丝时可划伤导管；?普通胶带直接黏贴在导管上；?非耐高压PICC导管用高压泵直接推注或使用10ml以下注射器快速注射致导管损伤；?用镊子送导管时损伤导管；?损伤的导丝划破导管；?导管固定不当，弯肘时使导管打针导致导管体外端破损；?置入前被针、刀、剪等锐器损伤；?使用频谱治疗仪照射穿刺局部时热损伤导管体外端；?置管后固定纱布胶带切割导管等。为避免导管破损的发生，应避免引起导管断裂或破损的所有原因。当体内部分发生断裂时：?立即用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，患者制动，即行静脉切开术，取出导管；?导管体内部分破损发生渗液，可根据具体情况修复导管、原位更换导管或拔除导管。参考文献1.钟华荪，李柳英，主编.静脉输液治疗学（第3版）.2.版静脉治疗实践标准.3.么莉、吴欣娟，主编.《静脉治疗护理技术操作规范》及《护理分级》.4.胡丰阳，何虹，等.品管圈活动在提高PICC尖端位置达标率中的应用.齐鲁护理杂志，，24（7）.5.周莲清，谌永毅，等.经外周静脉置入中心静脉导管尖端位置定位方法的研究.全科护理，,11（11）中旬版.6.周廷艳，速凤媛.一例PICC断管残端进入心脏的原因及护理.首都食品与医药，年8月下.告诉大家一个好消息，为了方便大家沟通有无，及时获取考试相关信息，我们特别组建了护士/护师/主管/副高/正高等考试相关群。我们将在群里第一时间发布考试相关信息，并组织大家打卡学习，制定复习计划，不定期发布考点总结等，而且还不定期有一些小惊喜哦。加群啦赶快长按识别下方的